نعمیه سادات ابطحی، کارشناس ارشد زیست شناسی تکوین و کارشناس بانک تخمدان انسانی پژوهشگاه رویان در گفت و گو با بنیان فعالیت های بانک تخمدان پژوهشگاه رویان را تشریح کرد.

 

آمار منتشر شده بیانگر رشد روز افزون سرطان در جوامع بشری است(سالانه بالغ بر 15 میلیون نفردر جهان)، در کشور ما نیز این آمار رقم بالایی را به خود اختصاص داده است، همچنین لازم به ذکر است از این میان در صد قابل توجهی از این بیماران را دختران و زنان زیر45 سال شامل می شوند .  با وجود پیشرفت های روز افزون در روش های درمانی سرطان ازجمله پیوند مغز استخوان ، شیمی درمانی و رادیوتراپی که با استفاده از اشعه های یونیزه کننده و داروهای آلکیله کننده صورت می پذیرد، از طرفی امید به زندگی در این افراد افزایش یافته است. اما از سویی دیگر این روش های درمانی فعالیت تولید مثلی و اندوکرینی این بیماران راتحت تاثیر قرارمی دهد. میزان ایجاد ناتوانی تخمدانی به فاکتورهای مختلفی از جمله سن بیمار، نوع و دوز درمان سیتوتوکسیک استفاده شده بستگی دارد. مطالعات به خوبی مشخص کرده است که بافت تخمدان به درمان های سایتوتوکسیک به ویژه رادیو تراپی و عوامل آلکیلیتی استفاده شده در شیمی درمانی از جمله: سیکلوفسفامید ، بیسولفان ، ملفالان ، کلورامبوسیل ، دکاربوزین ، پروکاربوزین ، ایفوسفامید ، تیوتپا  و نیتروژن موستارد  بسیار حساس بوده و این درمانها بر ذخیره فولیکولی تخمدان اثرات مخربی دارند. بنابراین تمامی عوامل شیمی درمانی با توجه به نوع و دوز کاربردی، موجب ناتوانی تخمدان شده و در رده عوامل پرخطر در زمینه عملکرد گنادها محسوب می‌شوند.

رادیوتراپی شکمی نیز تقریبا در 100% موارد منجر به ناباروی می‌شود، مشخص شده که تابش دوز 20-5 گری به تخمدان ها در هر ردۀ سنی سبب عدم کارکرد مناسب گنادها شده و دوز کمتر از 2 گری نیز سبب نابودی نیمی از ذخیره ی تخمدانی می‌شود. همچنین رادیوتراپی با دوز بین 14 تا 30 گری منجر به عدم کارکرد رحم نیز می‌گردد. 

با توجه به مطالب فوق و با وجود پیشرفت های روزافزون در درمان سرطان و افزایش امید به زندگی در این بیماران، متاسفانه تعداد بسیار زیادی از زنان و دختران جوان مبتلا به سرطان تحت این روش های درمانی دچار ناباروری یا ناتوانی زودرس تخمدانی می شوند و این در حالیست که این افراد خواهان حفظ باروری پس از بهبودی هستند، لذا ضرورت حفظ توان تولید مثلی این افراد ، قبل از شروع درمان ضروری به نظر می رسد. 

 

 

پیشنهاد می شود پزشک های انکولوژیست قبل از اینکه بیمار را برای شیمی درمانی، رادیو تراپی یا پیوند مغز استخوان ارجاع دهند ، برای حفظ باروری او نیز وارد عمل شده و برنامه هایی را با هماهنگی ومشاوره تیم های تخصصی مرتبط با حفظ باروری داشته باشند ویا اینکه بیمار را به این مراکز معرفی نمایند. یعنی اولین گام با توصیه پزشک انکولوژیست صورت گرفته وسپس در این مرکز با توجه به اهم شرایط بیمار ، بهترین و موثرترین راه حفظ باروری در کوتاه ترین صرف و وقفه ی زمانی  انتخاب و اجرا خواهد شد. 

 

در همه کلینیک های کمک باروری دنیا به چندین روش قدرت باروری مبتلایان به سرطان حفظ می شود.این روش ها عبارتند از: حمایت هورمونی ، جابجائی و انتقال تخمدان و انجماد که خود شامل  سه روش  انجماد جنین، انجماد تخمک و انجماد بافت قشری تخمدان می باشد.

 

بله، بهترین گزینه جهت حفظ باروری دختران نابالغ و یا مجرد ، انجماد بافت تخمدان است. چراکه لازمۀ انجماد تخمک و یا انجماد جنین، رسیدن به سن بلوغ و داشتن تخمک های بالغ  و یا امکان استفاده از روش های هورمون درمانی برای تحریک تخمک گذاری در این افراد است که مسلما در کودکان نابالغ قابل اجرا نیست، در حالیکه بافت تخمدان این کودکان حاوی هزاران فولیکول بدوی و نابالغ است که اگر تحت شرایط مناسبی نگهداری گردد، در آینده قابل استفاده و تبدیل و تکوین به تخمک های بالغ خواهد بود، به این ترتیب شانس و پتانسیل باروری آنها حفظ خواهد شد.

 

گاهی شرایط بیماری که مراجعه می کند بسیار حاد است و ما زمان زیادی تا قبل از شروع استراتژی های درمانی انکولوژیست ها نداریم و از آنجایی که اولویت اول ما حفظ سلامت و جان بیمار است، بهترین روش ممکن الاجرا جهت حفظ قدرت باروری در کوتاهترین زمان، انجام انجماد بافت تخمدان است که معمولا با یک جراحی لاپاراسکوپی ساده صورت می گیرد و بیمار حداکثر ظرف مدت یک یا دو روز پس از جراحی می تواند درمان های سایتوتوکسیک خود را شروع کند و وقفه ای ایجاد نمی شود. 

همچنین در شرایطی که فرد مبتلا به بیماری های مرتبط با غدد جنسی و یا بعنوان مثال دچار سرطان پستان است، امکان تحریک تخمک گذاری به دلیل شباهت و مشترک بودن هورمون های جنسی درگیر در این بیماری ها و گروه هورمون های آگونیست  و آنتاگونیست  GnrH که در دوره های هورمون تراپی و تحریک تخمک  گذاری استفاده  میشود ، وجود نداشته و منجر به عود بیماری اصلی می شود. بنابراین در این شرایط نیز، انجماد بافت تخمدان تنها و موثرترین راه حل خواهد بود.

 

 

دقیقا همین طور است. طبق آمار جهانی تنها 10 درصد از پزشکان انکولوژیست، بیماران خود را جهت ذخیره سازی بافت تخمدان مطلع میکنند. با توجه به اینکه بهتر است بیماران قبل از شروع هرگونه دوره شیمی درمانی و رادیو تراپی برای حفظ بافت تخمدان اقدام کنند، متاسفانه در بسیاری از مواقع این عدم آگاهی و یا عدم همراهی پزشک معالج این شانس را از بیمار می گیرد. برای بسیاری از پزشکان فقط حفظ سلامت و جان بیمار در آن لحظه مهم است، لذا شیمی درمانی و رادیو تراپی انجام می شود. اما هنگامی که  بیمار به شرایط عادی بازمی گردد و سلامت خود را بدست می آورد به دلیل درمان های سرکوب گر انجام شده با ضعف دیگری رو به رو می شود به نام ناباروری که این مطلب روند زندگی عادی فرد را تحت تاثیر قرار داده و مشکلات روحی-روانی ای  نظیر نا امیدی ، افسردگی و از دست رفتن اعتماد به نفس را در پی خواهد داشت.

 

در هر مرحله ای از درمان اقدام برای حفظ باروری توصیه می شود، البته  مراجعه هرچه زودتر باشد بهتر است . در مرکز ما هم بیمارانی بوده اند که بعد از یک یا چند  جلسه شیمی درمانی مراجعه کردند. 

لازم به ذکر است، همانطور که گفته شد طبق مقالات معتبر علمی" رادیوتراپی و شیمی درمانی 95 درصد پتانسیل و قدرت جنسی را از بین می برد" لذا حتی اگر بیمار بعد از دورۀ 12-6 ماه بعد از پایان آخرین جلسه درمانی شاهد برگشت سیکل های قاعدگی خود باشد ، این مطلب گواهی بر آسیب ندیدن تخمدان ها و سلول های جنسی نیست.چراکه ممکن است تخمک گذاری صورت گیرد، اما با احتمال زیاد این تخمک برای باروری سالم و مناسب نیست و شانس باروری طبیعی پایین آمده است.

 بعد از اینکه بافت با پروتکل های اختصاصی ذوب از حالت منجمد خارج می شود، می تواند فعالیت خود را دوباره از سر بگیرد. سپس  استفاده از این بافت منجمد و ذوب شده  به دو صورت قابل انجام است: یا بافت به بدن خود فرد پیوند زده می شود یا باید در شرایط آزمایشگاهی به روش های مختلف کشت داده شود تا فولیکول ها بدوی به بلوغ رسانده شوند و بعد در مراحل بعدی به کمک تکنیک های کمک باروری دیگر نظیر لقاح آزمایشگاهی (IVF) جنین تولید شده و سپس به رحم مادر منتقل می شود. پیوند بافت به دو نوع تقسیم می شود.پیوند ارتوتوپیک که پیوند بافت تخمدان به مکان طبیعی بافت تخمدان در حفره شکمی  است ونوع دیگر پیوند هتروتوپیک است که پیوند بافت  به نقطۀ دیگری غیر از مکان اصلی است مانند زیرپوست .

 

برخی عقیده دارند در اثر سرطان ممکن است سلول های جنسی هم آسیب دیده باشند، این موضوع قبل از انجام پیوند بررسی می شود. اگر بدن فرد کاملا عاری از هر گونه سلول سرطانی باشد و همچنین بافتی که برای پیوند استفاده می شود هم عاری از سلول سرطانی باشد پیوند انجام می شود.همچنین در مواردی که این امکان فراهم نیست از روش دیگر یعنی کشت آزمایشگاهی فولیکول های تخمدانی و یا بافت تخمدان استفاده می گردد. 

طبق آمار نهایی اعلام شده در سال 2013،   25 مورد تولد نوزاد زنده و سالم در کل دنیا گزارش شده و حاکی از موفقیت آمیز بودن این روش است. البته در ارتباط با کشت آزمایشگاهی بافت  باید بگویم به دلیل پیچیدگی مکانیسم های از سر گیری فعالیت و تکوین فولیکول های بدوی موجود در قشر بافت تخمدان، نتیجۀ تولدی از  این روش هنوز گزارش نشده است. اما همانطور که می دانیم علم با سرعت زیادی رو به پیشرفت است و ایران هم همگام با سایر کشورها در این راه قدم برداشته و به یاری خدا در آینده ای نزدیک شاهد موفقیت ها و تولد های بیشتری خواهیم بود.لازم به ذکر است که در مرکز ما مراحل انجماد و نگهداری بافت تخمدان انسانی بخوبی انجام شده اما گام بعدی(پیوند و یا کشت ) هنوز در دست تحقیق و مطالعه بر روی نمونه های شبه انسانی است و پیوند بافت تخمدان هنوز در ایران صورت نگرفته است.

 

 

طبق اعلام استاندارد جامعه بین الملل بافت های فریز شده تا  20 سال قابل نگه داری هستند. اما به صورت  عملی میدانیم،  وقتی بافت را با روشی دقیق منجمد و در 196-  درجه سانتی گراد در نیتروژن مایع نگه داری شود، مدت ماندگاری آن  نا محدود است.

وقتی فریز بافت انجام می شود،دربافت تغییری ایجاد نمی شود. زیرا با فریز توقف فعالیت های داخل سلول صورت می گیرد. بعد این که بافت با پروتکل های ذوب از حالت منجمد خارج می شود، می تواند فعالیت خود را دوباره از نو شروع کند. 

 

خیر. همه بافت تخمدان خارج نمی شود . هر فرد دارای دو بافت تخمدان در دو سمت ستون مهره ها و در حفره شکمی است. سایز طبیعی هر تخمدان در فرد بالغ 3 تا 4 سانتیمتر در طول و 2 تا 3 سانتیمتر در عرض است . میزان بافت مورد نیاز برای نگه داری و انجماد بطور معمول نیمی از یکی از تخمدان هاست  و اگر بر اثر موارد مختلف تخمدان اندازه طبیعی نداشته و یا کوچکتر از حد نرمال باشد یکی از تخمدانها بطور کامل برداشته می شود که این حالت به ندرت پیش می آید. بنابراین اگر حتی یک تخمدان بطور کامل خارج شود،  تخمدان باقی مانده  برای برقراری سیکل های هورمونی که بین محور هیپوتالاموس، هیپوفیز و گناد جنسی در بدن در جریان است  کافی می باشد. یعنی ضمنم اینکه تعادل هورمونی بدن فرد بهم نمی خورد، ا و قادر است به صورت طبیعی شانس خود را برای داشتن فرزند امتحان کند و در عین حال اگر در اثر شیمی درمانی و رادیوتراپی این شانس را از دست داده باشد قادر است از بافتی که در بیرون حفظ کرده  است استفاده نماید.

 

 

باید اذعان نمود که علاوه بر سرطان ها که در درجۀ اول اهمیت قرار گرفته اند و می توانند تهدیدی جدی برای قدرت حفظ باروری محسوب شوند، تغییر الگوی زندگی در جامعه صنعتی امروز، افزایش میانگین سن ازدواج و تشکیل خانواده در سنین بالا نیز طول دوره باروری را کاهش داده  و اهمیت برنامه ریزی و تعیین استراتژی صحیح درمان را برای حفظ باروری دوچندان کرده است. یکی از کاربردهای نگه داری بافت تخمدان در کشورهای دنیا فریز بافت تخمدان خانم های مجرد برای حفظ قدرت باروری آن هاست. در حال حاضر رویان برای خانم های مجرد ذخیره سازی بافت تخمدان و یا تخمک را انجام نمی دهد اما خوشبختانه این موضوع در کشور ما نیز منع حقوقی و قانونی نداشته و یکی از مراکز پژوهشی کشور این کار را برای خانم های مجرد انجام می دهد.

 

در واقع هر کدام معایب و مزیت هایی دارند.. از مزیت های فریز بافت تخمدان این است که یک بافتی که حاوی میلیون ها فولیکول است حفظ می شود و محدودیتی در تعداد فولیکول وجود ندارد و عیب آن این است که فعلا از این ذخیره نمی توان استفاده کرد زیرا هنوز پیوند صورت نگرفته و کشت ها روتین نشده اند. 

مزیت فریز تخمک این است که از آنجایی که تخمک بالغ شده فریز می شود نیازی به بلوغ رسانی نیست و در واقع یک گام  از فریز بافت تخمدان جلوتر  است. عیب این روش این است که با روش های هورمون تراپی و تحریک تخمک گذاری تعداد محدودی تخمک بالغ آزاد شده و نگهداری می شود، همچنین ممکن است ارگانل های(اندامک ها) داخل سیتوپلاسمی تخمک در جریان فرآیند های انجماد و ذوب دچار آسیب شود.

 

بانک تخمدان انسانی پژوهشگاه رویان تلاش می کند تا بافت تخمدان را با استفاده از بهترین روش منجمد و نگهداری کند. اما در حال حاضر به صورت یک پروژه کلان درمانی- تحقیقاتی به این کار می پردازد چرا که  تاکنون پیوند بافت تخمدان انسانی در ایران انجام نشده است اگرچه این عملیات در نمونه های حیوانی موفقیت آمیز بوده است . همچنین سعی دارد تا شرایط کشت آزمایشگاهی بافت و فولیکول های انسانی را بهینه سازی کرده و مکانیسم های مولکولی مختلف دخیل در بلوغ و تکوین فولیکول را بررسی نماید (لازم به ذکر است که در مورد مراجعه کنندگان محترم، مشاوره و توضیحات کامل از میزان موفقیت و تحقیقاتی بودن فعلی کار،  صورت گرفته و بافت برای شخص متقاضی حفظ می شود اما فعلا ضمانتی برای استفاده آتی آن داده نمی شود.)

 

تا کنون بیشتر از صدها مراجعه کننده داشته ایم که پس از مشاوره بسیاری از مراجعه کنندگان را برای فریز تخمک و فریز جنین راهنمایی نموده و به ذخیرۀ 40 مورد در بانک پرداخته ایم.
 

در حال حاضر تنها هزینه ای که به مراجعه کنندگان تحمیل می شود تنها هزینه جراحی لاپاراسکوپی است که در بیمارستان گرفته می شود(بسته به نوع بیمارستان خصوصی یا دولتی ای که فرد انتخاب می کند متفاوت است) و در واقع بانک برای خدمات تخصصی فریز و نگه داری بافت تخمدان هزینه ای را در یافت نمیکند، البته این شرایط ممکن است در سال 93 با گسترش و موفقیت آمیز بودن فعالیت ها تغییر کند. 

پایان مطلب/