به گزارش پایگاه اطلاع رسانی بنیان، سندروم شوآخمن–دایموند (Shwachman–Diamond syndrome)  یک بیماری ژنتیکی نادر و چندسیستمی است که معمولاً در اثر تغییرات بیماری‌زا در هر دو نسخه ژن SBDS ایجاد می‌شود و از طریق الگوی اتوزومال مغلوب به ارث می‌رسد. این بیماری می‌تواند مغز استخوان، پانکراس، استخوان‌ها و در برخی بیماران اندام‌های دیگر را تحت تأثیر قرار دهد، اما یکی از مهم‌ترین نگرانی‌های پزشکی درباره آن، اختلال پیشرونده عملکرد مغز استخوان و افزایش خطر ابتلا به نئوپلاسم‌های میلوئیدی، به‌ویژه سندرم میلودیسپلاستیک (MDS) و لوسمی حاد میلوئیدی (AML)، است. کاهش تعداد سلول‌های خونی ممکن است در ابتدا متناوب باشد و شدت آن در طول زمان تغییر کند؛ به همین دلیل، پایش مداوم شمارش سلول‌های خونی و بررسی تغییرات مغز استخوان اهمیت زیادی دارد. داده‌های جدید نشان می‌دهند که مسئله اصلی تنها شناسایی بیماری یا درمان نارسایی شدید مغز استخوان نیست، بلکه تشخیص زمان مناسب برای مداخله پیشگیرانه پیش از تبدیل اختلالات خونی به بدخیمی نیز اهمیت تعیین‌کننده‌ای دارد.

سیر بیماری در طول زندگی

مطالعه منتشرشده، یکی از بزرگ‌ترین مجموعه داده‌های مربوط به سیر خونی سندروم شوآخمن–دایموند را بررسی کرده است. در این بررسی بین‌المللی، اطلاعات مربوط به صدها بیمار از دوران شیرخوارگی تا سنین بزرگسالی و سالمندی مورد تحلیل قرار گرفت و مشخص شد که خطر عوارض شدید خونی با افزایش سن به‌طور قابل‌توجهی افزایش می‌یابد. در سن پنج‌سالگی، خطر تجمعی ابتلا به بدخیمی‌های میلوئیدی هنوز پایین بود و حدود ۲ درصد گزارش شد، اما با افزایش سن، احتمال بروز نارسایی مغز استخوان، MDS یاAML به‌طور محسوسی افزایش پیدا کرد. بر اساس داده‌های این مطالعه، مجموع خطر بروز یکی از این عوارض مهم خونی تا ۵۰ سالگی به حدود ۷۸ درصد می‌رسید. این یافته نشان می‌دهد که سندروم شوآخمن–دایموند را نمی‌توان صرفاً یک بیماری دوران کودکی دانست بلکه یک اختلال مادام‌العمر است که وضعیت خون‌سازی در آن می‌تواند طی دهه‌های مختلف زندگی تغییر کند.

وقتی تغییرات سلولی پیش از سرطان ظاهر می‌شوند

یکی از مهم‌ترین نکات مطالعه جدید، توجه به مرحله‌ای است که هنوز MDS یا AML به‌طور کامل شکل نگرفته، اما نشانه‌هایی از افزایش خطر در مغز استخوان دیده می‌شود. این نشانه‌ها می‌توانند شامل ظهور کلون‌های سلولی دارای جهش‌های اکتسابی یا تغییرات دیسپلاستیک پیشرونده باشند. در چنین شرایطی، سلول‌های خاصی در مغز استخوان نسبت به سایر سلول‌ها مزیت رشد پیدا می‌کنند و به تدریج سهم بیشتری از جمعیت سلولی را تشکیل می‌دهند. وجود چنین کلون‌هایی به معنای قطعی بودن سرطان نیست، اما می‌تواند نشان‌دهنده مسیری باشد که در صورت ادامه تکامل ژنتیکی، احتمال رسیدن به بدخیمی را افزایش می‌دهد. یافته‌های جدید اهمیت این مرحله میانی را برجسته کرده‌اند، زیرا ممکن است پنجره‌ای ایجاد کند که در آن هنوز امکان مداخله پیش از ایجاد MDS یا AML وجود داشته باشد. در گذشته، تصمیم برای پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز بیشتر بر اساس شدت نارسایی مغز استخوان یا ظهور بدخیمی گرفته می‌شد؛ اما داده‌های جدید این رویکرد زمانی را دوباره مورد توجه قرار داده‌اند.

نتایج متفاوت پیوند در مراحل مختلف بیماری

پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز یا HCT یکی از مهم‌ترین روش‌های درمانی برای عوارض شدید خونی این بیماری است، اما زمان انجام آن می‌تواند با نتیجه درمان ارتباط داشته باشد. در مطالعه جدید، بیمارانی که در مرحله دارای ویژگی‌های پرخطر اما پیش از تشخیص MDS یا AML تحت پیوند قرار گرفته بودند، بقای متفاوتی نسبت به بیمارانی داشتند که پیوند پس از ایجاد بدخیمی انجام شده بود. در میان ۲۴ بیمار دارای ویژگی‌های پرخطر که پیوند دریافت کردند، حدود ۸۲ درصد در دو سال پس از پیوند زنده بودند. این رقم در بیمارانی که در زمان پیوند مبتلا به MDS بودند حدود ۵۵ درصد و در گروهی که AML در آنها ایجاد شده بود حدود ۳۶ درصد گزارش شد. این اعداد به‌تنهایی ثابت نمی‌کنند که انجام زودتر پیوند در همه بیماران ضروری است، زیرا تصمیم درمانی به سن، وضعیت عمومی، ویژگی‌های ژنتیکی و سلولی، شدت نارسایی مغز استخوان، نوع اهداکننده و خطرات خود پیوند وابسته است؛ با این حال، تفاوت مشاهده‌شده اهمیت بررسی مرحله بیماری پیش از وقوع بدخیمی را نشان می‌دهد.

اهمیت پایش ژنتیکی و مغز استخوان

یکی از پیام‌های مهم مجموعه مطالعات جدید، ضرورت پایش طولانی‌مدت بیماران است. شمارش دوره‌ای سلول‌های خونی می‌تواند تغییرات اولیه را آشکار کند، اما در بیماران پرخطر ممکن است بررسی مغز استخوان و ارزیابی تغییرات ژنتیکی یا کلونال نیز اهمیت داشته باشد. ظهور تغییرات خاص در جمعیت سلول‌های خون‌ساز می‌تواند پزشکان را نسبت به احتمال پیشرفت بیماری حساس کند، به‌خصوص زمانی که این تغییرات با کاهش تدریجی سلول‌های خونی یا نشانه‌های دیسپلازی همراه باشند. چنین رویکردی، درمان را از واکنش به یک بدخیمی تثبیت‌شده به سمت شناسایی مرحله‌ای می‌برد که هنوز امکان تصمیم‌گیری درباره پیوند پیش از ایجاد سرطان وجود دارد. البته معیارهای دقیق برای اینکه کدام تغییر ژنتیکی یا کدام الگوی سلولی باید به‌عنوان نشانه کافی برای پیوند در نظر گرفته شود، هنوز نیازمند بررسی‌های بیشتر است و نمی‌توان یک آستانه یکسان را برای همه بیماران تعیین کرد.

سن بیمار؛ عاملی که نمی‌توان نادیده گرفت

سن هنگام پیوند نیز در داده‌های موجود اهمیت دارد. در مطالعه مربوط به بیماران دارای ویژگی‌های پرخطر بدون MDS یا AML، بیماران جوان‌تر نتایج مطلوب‌تری نسبت به بیماران مسن‌تر داشتند. در میان افرادی که برای ویژگی‌های پرخطر تحت پیوند قرار گرفتند، تمام ۱۱ بیماری که در سن ۲۵ سالگی یا کمتر پیوند شده بودند، حداقل یک سال پس از پیوند زنده بودند. در مقابل، بقای یک‌ساله در گروهی که بالای ۲۵ سال داشتند حدود ۵۰ درصد گزارش شد. این یافته به این معنا نیست که سن به‌تنهایی باید معیار تصمیم‌گیری باشد، بلکه نشان می‌دهد افزایش سن ممکن است با افزایش عوارض بیماری، آسیب اندام‌ها، سابقه عفونت‌ها یا تغییرات بیشتر در مغز استخوان همراه شود و در نتیجه تحمل پیوند را تغییر دهد. به همین دلیل، ارزیابی زمان مناسب پیوند باید بر اساس مجموعه‌ای از عوامل بالینی و آزمایشگاهی انجام شود، نه صرفاً تشخیص یک مرحله خاص از بیماری. مجموع شواهد به تدریج یک تغییر مهم در نحوه نگاه به سندروم شوآخمن–دایموند ایجاد کرده است. در رویکرد سنتی، پیوند عمدتاً زمانی مطرح می‌شد که نارسایی شدید مغز استخوان ایجاد شده یا MDS وAML تشخیص داده شده بود. اما داده‌های جدید نشان می‌دهند که در گروهی از بیماران، ممکن است بهترین زمان مداخله قبل از شکل‌گیری سرطان باشد؛ یعنی زمانی که نشانه‌های پرخطر کلونال یا دیسپلاستیک ظاهر شده‌اند، ولی هنوز بدخیمی تثبیت نشده است. چنین رویکردی به معنای انجام پیوند برای تمام بیماران مبتلا به این سندروم نیست. در مقابل، هدف آن شناسایی زیرگروهی است که احتمال پیشرفت بیماری در آنها بیشتر است و ممکن است نسبت خطر پیوند به خطر ادامه سیر طبیعی بیماری در آنها متفاوت باشد. همین مسئله، اهمیت تصمیم‌گیری مشترک میان تیم درمان، بیمار و خانواده را برجسته می‌کند.  

نتیجه گیری

داده‌های جدید درباره سندروم شوآخمن–دایموند تصویری از بیماری ارائه می‌کنند که در آن زمان‌بندی، تقریباً به اندازه خود نوع عارضه اهمیت پیدا می‌کند. افزایش خطر MDS وAML  با بالا رفتن سن، تفاوت چشمگیر پیامدهای پیوند پیش از بدخیمی و پس از آن، و نتایج مطلوب‌تر گزارش‌شده در بیماران جوان‌تر، همگی نشان می‌دهند که تصمیم‌گیری درمانی نمی‌تواند صرفاً بر اساس رسیدن بیماری به مرحله نهایی انجام شود. در عین حال، شواهد فعلی هنوز برای تعیین یک سن ثابت یا یک دستورالعمل یکسان برای همه بیماران کافی نیستند. آنچه با اطمینان بیشتری از مطالعات موجود به دست می‌آید، اهمیت پایش منظم، شناسایی تغییرات کلونال و دیسپلاستیک، و ارزیابی زودهنگام گزینه پیوند در بیمارانی است که نشانه‌های افزایش خطر را نشان می‌دهند.

پایان مطلب./