به گزارش پایگاه اطلاع رسانی بنیان، کم‌خونی یکی از شایع‌ترین عوارض بیماری مزمن کلیه است و می‌تواند با خستگی، کاهش تحمل فعالیت، افت کیفیت زندگی و افزایش نیاز به تزریق خون همراه شود. با پیشرفت بیماری کلیوی، اختلال در تولید اریتروپویتین، تغییر متابولیسم آهن، التهاب مزمن و کاهش دسترسی مغز استخوان به مواد مورد نیاز برای ساخت گلبول قرمز، مجموعه‌ای پیچیده از عوامل را ایجاد می‌کنند که درمان کم‌خونی را از یک مسئله ساده کمبود آهن فراتر می‌برد.

چرا کم‌خونی در بیماری کلیه متفاوت است

کاهش عملکرد کلیه تنها به کاهش تولید اریتروپویتین محدود نمی‌شود. در بیماری مزمن کلیه، التهاب پایدار می‌تواند تنظیم آهن را مختل کند و افزایش هپسیدین باعث شود آهن ذخیره‌شده در بدن به اندازه کافی در اختیار سلول‌های سازنده گلبول قرمز قرار نگیرد. به همین دلیل ممکن است فرد هم‌زمان ذخایر قابل‌توجهی از آهن داشته باشد، اما آهن قابل استفاده برای خون‌سازی ناکافی باشد؛ پدیده‌ای که به کمبود عملکردی آهن شناخته می‌شود. از طرف دیگر، دریافت ناکافی آهن، کاهش جذب گوارشی، از دست دادن خون در فرایند دیالیز و نمونه‌گیری‌های مکرر و برخی بیماری‌های همراه می‌توانند کمبود واقعی آهن را نیز ایجاد کنند. در نتیجه، ارزیابی کم‌خونی نباید تنها بر اساس مقدار هموگلوبین انجام شود. بررسی وضعیت آهن، علل قابل اصلاح کم‌خونی و شرایط زمینه‌ای بیمار پیش از تصمیم‌گیری درباره درمان‌های اختصاصی اهمیت دارد. مرورهای جدید نیز نشان داده‌اند که تشخیص کمبود آهن در این بیماران نیازمند تفسیر هم‌زمان فریتین و اشباع ترانسفرین و در نظر گرفتن التهاب و مرحله بیماری کلیوی است.

آهن؛ نخستین حلقه درمان

یکی از تغییرات مهم در رویکرد جدید، تأکید بر استفاده هدفمند از آهن و تعیین زمان شروع درمان بر اساس فریتین و اشباع ترانسفرین یا TSAT است. در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله ۵ که همودیالیز می‌شوند، راهنمای جدید شروع درمان با آهن را در صورت فریتین حداکثر ۵۰۰ نانوگرم در میلی‌لیتر و TSAT حداکثر ۳۰ درصد پیشنهاد می‌کند. در افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه که دیالیز نمی‌شوند یا تحت دیالیز صفاقی هستند، آستانه‌های متفاوتی در نظر گرفته شده است. برای بیماران همودیالیزی که نیاز به شروع درمان دارند، آهن وریدی بر آهن خوراکی ترجیح داده شده است، در حالی که در بیماران بدون همودیالیز می‌توان میان شکل خوراکی و وریدی بر اساس شدت کم‌خونی و کمبود آهن، پاسخ درمانی، تحمل، دسترسی و هزینه تصمیم گرفت. این رویکرد نشان می‌دهد که تجویز آهن دیگر صرفاً بر مبنای پایین بودن هموگلوبین انجام نمی‌شود، بلکه باید وضعیت واقعی دسترسی بدن به آهن مشخص شود. یکی از نکات مهم در ارزیابی کم‌خونی مرتبط با بیماری کلیه، جلوگیری از نسبت دادن تمام موارد به کمبود آهن است. بیماری‌های التهابی، خونریزی، کمبود ویتامین‌ها، اختلالات خونی، عفونت، سوءتغذیه و برخی مشکلات دیگر می‌توانند در کاهش هموگلوبین نقش داشته باشند. راهنمای جدید توصیه می‌کند علل قابل اصلاح کم‌خونی، به‌ویژه کمبود آهن، پیش از آغاز درمان با داروهای تحریک‌کننده خون‌سازی مورد توجه قرار گیرند. این مسئله از نظر بالینی اهمیت زیادی دارد، زیرا افزایش مصنوعی تولید گلبول قرمز در شرایطی که عامل اصلی کم‌خونی هنوز اصلاح نشده است، الزاماً به معنای دستیابی به یک درمان مؤثر و کم‌خطر نیست. بنابراین مسیر درمان از شناسایی علت آغاز می‌شود و سپس بر اساس وضعیت بیمار به سمت جایگزینی آهن، داروهای تحریک‌کننده اریتروپوئز یا سایر گزینه‌ها پیش می‌رود.

یک مسیر تازه برای داروهای HIF-PHI

داروهای مهارکننده پرولیل هیدروکسیلاز عامل القاشونده با هیپوکسی یا HIF-PHI طی سال‌های اخیر به عنوان رویکردی متفاوت برای درمان کم‌خونی بیماری کلیه مطرح شده‌اند. این داروهای خوراکی با فعال کردن مسیر طبیعی پاسخ بدن به کاهش اکسیژن، تولید اریتروپویتین درون‌زا و سازوکارهای مرتبط با متابولیسم آهن را تحت تأثیر قرار می‌دهند. مطالعات بالینی نشان داده‌اند که این داروها می‌توانند هموگلوبین را افزایش دهند و در برخی بیماران نیاز به درمان‌های تزریقی را کاهش دهند، اما پرسش‌هایی درباره ایمنی قلبی‌عروقی و برخی اثرات خارج از هدف همچنان وجود دارد. بررسی‌های جدید در سال ۲۰۲۶ نیز تأکید کرده‌اند که  HIF-PHIها از نظر اثرگذاری بر خون‌سازی گزینه‌های قابل توجهی هستند، اما شواهد ایمنی آنها در همه گروه‌های بیماران یکسان نیست. برخی بیماران با وجود دریافت درمان مناسب، افزایش مورد انتظار هموگلوبین را نشان نمی‌دهند. این وضعیت می‌تواند به دلایل مختلفی از جمله التهاب پایدار، کمبود آهن، عفونت، خونریزی، بیماری‌های همراه یا مشکلات مرتبط با درمان ایجاد شود. در چنین شرایطی افزایش مکرر دوز داروهای محرک خون‌سازی الزاماً راه‌حل مناسبی نیست و باید علت کاهش پاسخ بررسی شود. راهنمای جدید برای HIF-PHIها نیز بر استفاده از پایین‌ترین دوز لازم برای دستیابی به پاسخ بالینی مورد انتظار تأکید دارد و افزایش دوز فراتر از محدوده توصیه‌شده را پیشنهاد نمی‌کند.

تزریق خون

تزریق گلبول قرمز در شرایطی که کم‌خونی شدید یا علامت‌دار است می‌تواند ضروری باشد، اما در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه، کاهش وابستگی به تزریق خون اهمیت ویژه‌ای دارد. تزریق‌های مکرر می‌توانند پیامدهایی داشته باشند و در افرادی که ممکن است در آینده کاندید پیوند کلیه شوند، ایجاد حساسیت ایمنی علیه آنتی‌ژن‌های بافتی می‌تواند فرایند یافتن اهداکننده مناسب را دشوارتر کند. به همین دلیل درمان کم‌خونی باید تا حد امکان از رسیدن بیمار به شرایطی که تزریق خون به یک نیاز تکرارشونده تبدیل شود جلوگیری کند، بدون آنکه برای کاهش نیاز به تزریق، هموگلوبین به شکل غیرضروری به مقادیر بالا رسانده شود. تصمیم درباره تزریق خون همچنان باید بر اساس وضعیت بالینی، شدت علائم و شرایط فوری بیمار گرفته شود و یک عدد منفرد از هموگلوبین نمی‌تواند جایگزین ارزیابی بالینی شود.

نقش آزمایش‌ها از تشخیص تا پایش درمان

ارزیابی منظم هموگلوبین و شاخص‌های ذخایر و دسترسی آهن، بخش جدایی‌ناپذیر مدیریت کم‌خونی است. فریتین به تنهایی نمی‌تواند تصویر کاملی از وضعیت آهن ارائه دهد، زیرا التهاب می‌تواند مقدار آن را افزایش دهد. TSAT نیز باید در کنار سایر یافته‌های بالینی و آزمایشگاهی تفسیر شود. در صورت استفاده از HIF-PHI، راهنمای جدید پایش هموگلوبین را دو تا چهار هفته پس از آغاز درمان یا تغییر دوز و سپس به‌صورت منظم پیشنهاد می‌کند. برای برخی داروها، بررسی عملکرد تیروئید نیز اهمیت پیدا می‌کند. چنین پایشی به پزشک اجازه می‌دهد درمان را پیش از آنکه افزایش بیش از حد هموگلوبین یا سایر عوارض ایجاد شود تنظیم کند و از ادامه یک درمان کم‌اثر یا نامتناسب جلوگیری شود.

نتیجه گیری

به‌روزرسانی تا سال ۲۰۲۶ نشان می‌دهد که درمان کم‌خونی در بیماری مزمن کلیه بیش از گذشته بر شناسایی علت، اصلاح کمبودهای قابل درمان، استفاده منطقی از آهن، انتخاب محتاطانه داروهای تحریک‌کننده خون‌سازی و پایش مداوم استوار شده است. آهن وریدی در بیماران همودیالیزی جایگاه مشخص‌تری پیدا کرده، ESA ها همچنان درمان خط اول دارویی پس از اصلاح عوامل قابل برگشت محسوب می‌شوند و HIF-PHIها با وجود توانایی اثرگذاری بر مسیر طبیعی خون‌سازی، هنوز نیازمند انتخاب دقیق بیمار و توجه به مسائل ایمنی هستند. در این رویکرد، هدف درمان صرفاً رساندن هموگلوبین به یک محدوده آزمایشگاهی نیست. کیفیت زندگی، علائم، کاهش نیاز به تزریق خون و جلوگیری از عوارض درمان نیز در کنار نتایج آزمایشگاهی قرار می‌گیرند. مجموعه این تغییرات می‌تواند مدیریت کم‌خونی را از درمان واکنشی یک اختلال آزمایشگاهی به یک فرایند منظم، مرحله‌ای و فردمحور تبدیل کند.

پایان مطلب./