به گزارش پایگاه اطلاع رسانی بنیان، بیماری‌های نقص ایمنی اولیه (PID)، بیماری‌های نادری هستند که بر توانایی بدن در مبارزه با عفونت‌ها و میکروب‌های بیماری‌زا تاثیر می‌گذارند و معمولاً منجر به مرگ و میر زودرس می‌شوند. این بیماری‌ها احتمال ابتلا به عفونت‌های ویروسی، باکتریایی، قارچی و انگلی را بالا می‌برند.

بیماری‌های نقص ایمنی ممکن است به صورت اکتسابی و یا به صورت موروثی فرد را درگیر کنند. نقص ایمنی اولیه ناشی از نواقص ژنتیکی مادرزادی است ولی نقص ایمنی ثانویه به دنبال ابتلا به سایر بیماری‌ها ایجاد می‌شود. افرادی که به صورت موروثی دچار بیماری‌های نقص ایمنی می‌شوند، عموماً با این نقص به دنیا می‌آیند. بیماری‌های نقص ایمنی اکتسابی رایج‌تر از نوع موروثی آن‌ها می‌باشند. نقایص ایمنی موروثی را نقایص ایمنی اولیه می‌نامند. از آنجایی‌که سیستم ایمنی نقش محافظت در برابر میکروب‌ها، خود ایمنی و بدخیمی را در سرتاسر بدن به عهده دارد، علایم این بیماری‌ها می‌توانند در هر ارگانی از بدن بروز کنند. نقص ایمنی اولیه را نباید با اختلالات خودایمنی اشتباه گرفت. در یک اختلال خود ایمنی (مانند آرتریت روماتوئید یا دیابت نوع 1)، سیستم ایمنی دچار اشکال می‌شود و به بدن حمله می‌کند. اولین بیماری که با موفقیت توسط پیوند سلول‌های بنیادی خونساز (HSCT) درمان شد یک نوزاد مبتلا به نقص ایمنی مختلط شدید (SCID) بود که در سال 1968 مغز استخوان را از خواهر دوقلو خود که آنتی ژن لکوسیت انسانی یکسان(HLA) داشتند دریافت کرد.

از آن زمان، HSCT به استاندارد مراقبت برای درمان کودکان مبتلا به PID شدید تبدیل شده است. پیوند PID ظرفیت درمان اکثریت بیماران مبتلا به PID را دارد، و اگرچه پیوند سلول بنیادی از یک اهداکننده خویشاوند غیروابسته (MRD) ترجیح داده می‌شود، این گزینه تنها برای اقلیتی از بیماران وجود دارد، و منابع سلول بنیادی اهداکننده جایگزین را به عنوان انتخاب اکثریت بیماران باقی می‌گذارد. در این زمینه اهداکننده خویشاوند ناسازگار (MMRD)، اهداکننده غیر خوشاوند سازگار (MURD) و خون بندناف (UCB) همگی مورد استفاده قرار گرفته‌اند، و نتایج بر اساس بیماری و منبع سلول‌های بنیادی متفاوت است. منبع سلول‌های بنیادی بهینه برای بیماران PID بدون MRD در دسترس مشخص نیست. UCB به دلایل زیادی منبع جذابی است، از جمله دسترسی سریع به واحد اهدا کننده، که امکان انجام موارد زیر را فراهم می‌کند: (1) پیوندهای مناسب در بیمارانی که در معرض خطر بسیار بالای عفونت‌های تهدید کننده زندگی هستند. (2) خطر کمتر انتقال ویروسی نهفته از نظر ایمنی از دریافت کنندگان؛ (3) خطر کمتر بیماری پیوند در مقابل میزبان (GvHD) (4) احتمال بالاتر یافتن یک خون سازگار با HLA قابل قبول در بیمارانی که از اقلیت‌های قومی و یا ازدواج فامیلی هستند و (۵) به دلیل پتانسیل بالایی که UCB دارد، سلول‌ها ممکن است ظرفیت خودترمیمی بیشتری نسبت به سلول‌هایی که از یک اهداکننده بزرگ سال به دست می‌آید، داشته باشند.

مطالعات منتشر شده برای بررسی استفاده از UCB در PID کمیاب است، اما استفاده از آن رایج تر شده است. PID بیماری‌های مختلفی را در بر می‌گیرد که همه آن‌ها بسیار نادر هستند. در این مطالعه، ما بر روی اختلالات شایع‌تر در این گروه که با HSCT درمان می‌شوند، به ویژه نقص ایمنی مختلط شدید(SCID) و سندرم ویسکوت آلدریچ(WAS) تمرکز می‌کنیم.

نقص ایمنی مختلط شدید (SCID)

SCID یک بیماری ژنتیکی نادر است که در آن عملکرد هردو لنفوسیت‌های B و T از بین می‌رود که این امر منجر به عفونت‌های مکرر و مرگ زودرس در کودکان مبتلا می‌شود. افراد مبتلا به این بیماری در حین تولد سالم و نرمال به نظر می‌رسند اما شدیدا مستعد ابتلا به عفونت‌های حاد می‌باشند. تا کنون حداقل 13 ژن مختلف شناسایی شده که جهش در آن‌ها منجر به ایجاد بیماری می‌شود از جمله ژن‌هایی که زنجیره‌های گیرنده سیتوکین یا مولکول‌های سیگنال دهنده را رمزگذاری می‌کنند و یا ژن‌های مورد نیاز برای توسعه گیرنده آنتی ژن. به جز مبتلایان به SCID ناشی از کمبود آدنوزین دآمیناز(ADA ) که درمان جایگزین آنزیمی برای آن‌ها وجود دارد، تنها درمان درمانی اثبات شده برای کودکان مبتلا به SCID، HSCT آلوژنیک است. معمولا، اکثر بیماران SCID در زمان تشخیص عفونت فعال دارند، که بر موفقیت HSCT تاثیر منفی می‌گذارد.

صرف نظر از روش تشخیص، پیوند HSCT در سریع ترین زمان ممکن به دلیل خطر شدید عفونت‌های تهدیدکننده حیات ضروری است. در واقع، مطالعات نشان داده‌اند که بهترین نتایج در صورتی حاصل می‌شود که پیوند سلول‌های خونساز در چند ماه اول زندگی انجام شود. از آنجا که SCID یک بیماری ژنتیکی است، کمتر از ۲۵ درصد کودکان مبتلا به MRD سالم دسترسی خواهند داشت، بنابراین منابع سلول‌های بنیادی جایگزین اغلب مورد استفاده قرار می‌گیرند. پیوند MMRD اغلب به دلیل در دسترس بودن اهداکننده یک راهکار فوری در نظر گرفته می‌شود. در حالی‌که این رویکرد اغلب در دستیابی به کایمریسم سلول T حتی بدون درمان شرطی سازی موفق است، اغلب بیماران فاقد لنفوسیت B و هستند، و برخی از محققان مشکلاتی را در رابطه با عدم ایجاد ایمنی طولانی مدت، نارسایی پیوند (در همان ابتدا یا با تاخیر)، و بقای پایین تر برای بیماران SCID تحت پیوند MMRD گزارش کرده‌اند.

سلول‌های بنیادی MURD یک جایگزین بالقوه دیگر برای پیوند در بیماران مبتلا به SCID هستند، اما تاریخچه این نوع پیوند، نشان می‌دهد که با توجه به تاخیر زمانی مورد نیاز برای به دست آوردن مغز استخوان از اهداکنندگان غیرخویشاوند(URD) و نگرانی در مورد ناتوانی در شناسایی یک اهداکننده مناسب در سیستم ثبت اهدا کنندگان، این طور به نظر می‌رسد که، گزینه نامناسبی برای بیماران مبتلا به SCID باشد. اگرچه، گسترش مداوم ثبت URD توانایی ما را در شناسایی اهداکنندگان بهبود بخشیده است، واین نوع پیوند در موقعیت‌هایی که امکان پذیر است، باید مورد بررسی قرار گیرد.

همانند MMRD، خون بندناف(UCB) نیز یک منبع اهداکننده جایگزین و جذاب است زیرا واحدها خون ذخیره شده، به آسانی در دسترس هستند و هر تاخیر زمانی قابل توجهی را پس از تشخیص از بین می‌برند. گزارشات منتشر شده، نتایج دلگرم کننده پس از پیوند UCB برای انواع SCID را توصیف می‌کنند. بزرگ ترین گزارش از نقش پیوند خون بند ناف (UCBT) برای SCID تا به امروز، مجموعه‌ای از گزارشات از شبکه بانک خون بند ناف ژاپن است که شامل ۴۰ مورد از درمان SCID با UCB است. بقای کلی (OS) دو ساله گروه  SCID ۷۱ درصد برآورد شده است. ۱۷ مطالعه دیگر نیز نتایج مشابهی را نشان داده‌اند، با نزدیک به ۱۰۰ درصد پیوند موفق و بقای کلی ۶۳ تا ۷۵ درصد. شایع ترین علل گزارش شده مرگ در هر سه این گزارشات GvHD و عفونت بودند. این نتایج به طور مطلوب با نتایج مشاهده شده پس از پیوند MURD مقایسه می‌شود. علاوه بر این، یک بررسی گذشته نگر اخیر در مقایسه UCB و MMRD نشان داد که این دو گروه علی رغم شیوع بالاتر GvHD مزمن در دریافت کنندگان UCB، تفاوت قابل توجهی از نظر بقای کلی پنج ساله ندارند. بیشتر پیوندهای گزارش شده UCB با شیمی درمانی پیش از پیوند انجام شده‌اند، اما پیوند و ترمیم ایمنی بدون استفاده از شرطی سازی قبل از تزریق UCB نیز مشاهده شده است. یک رژیم شرطی سازی ممکن است شامل شیمی درمانی، درمان آنتی بادی مونوکلونال و تابش به کل بدن باشد. این رژیم به ایجاد فضا در مغز استخوان بیمار برای رشد سلول‌های بنیادی خون جدید کمک می‌کند، از رد سلول‌های پیوندی توسط بدن بیمار جلوگیری می‌کند، و به کشتن هر سلول سرطانی که در بدن وجود دارد کمک می‌کند. اگر چه بیشتر سلول‌های T اهداکننده پس از HSCT برای SCID، باقی می‌مانند، پیوند و عملکرد سلول B بسیار متغیر است. بیش از ۶۰ درصد بیمارانی که MRD HSCT فاقد سلول T دریافت می‌کنند، پس از HSCT همچنان نیازمند جایگزینی گلوبولین‌ها هستند. استفاده از شرطی‌سازی پیش از پیوند ممکن است احتمال کایمریسم و مرگ سلول B را بهبود بخشد، اما حتی با شرطی سازی نیز درصد قابل توجهی از بیماران نیاز به جایگزینی گلوبولین درمانی دارند. اگر چه تعداد UCBT گزارش شده در مقالات نسبتا کم است، اما به نظر می رسد که احتمال بیشتری برای تشکیل و عملکرد سلول B پس از UCBT وجود دارد، زیرا تنها ۲۰ درصد بیماران به گلوبولین ایمنی وریدی در طولانی مدت نیاز دارند.

دلیل این امر نامشخص است و برای تایید این یافته به مطالعات بیشتری نیاز است که می تواند نوع مولکولی SCID و استفاده از شرطی سازی پیش پیوند را کنترل کند. منبع سلول‌های بنیادی جایگزین بهینه برای کودکان مبتلا به SCID همچنان بحث برانگیز است و به نظر می‌رسد انتخاب انجام شده بیشتر براساس سلیقه درمانی باشد تا داده های مقایسه‌ای، اما این داده‌ها نشان می‌دهند که UCB یک منبع سلول بنیادی ایمن و موثر برای پیوند در SCID است و باید بیشتر مورد بررسی قرار گیرد.

سندرم ویسکوت-آلدریچ (WAS)

این بیماری یک نقص ایمنی ژنتیکی با توارث وابسته به X است نادر است که بین ۱ تا ۱۰ مرد در هر میلیون تولد زنده را تحت تاثیر قرار می‌دهد و با اگزما، ترومبوسیتوپنی و عفونت‌های مکرر سینو ریوی مشخص می‌شود. ، با توجه به الگوی توارث این بیماری، اکثرا فرزندان پسر به این بیماری مبتلا می‌شوند و اغلب علائم بیماری را در دوران نوزادی بروز می‌دهند جهش در ژن WAS باعث سندرم Wiskott-Aldrich می‌شود. ژن WAS دستورالعمل های ساخت پروتئینی به نام WASP را ارائه می‌دهد. این پروتئین در تمام سلول‌های خونی یافت می‌شود. WASP در انتقال سیگنال‌ها از سطح سلول‌های خونی به اسکلت سلولی اکتین نقش دارد ، که شبکه‌ای از فیبرهاست و ساختارهای سلول را تشکیل می‌دهد. سیگنالینگ WASP سلول را به حرکت در می‌آورد و به سلول‌ها و بافت‌های دیگر متصل می‌شود (چسبندگی). در سلول‌های سفید خون ، این سیگنالینگ به اسکلت سلولی اکتین اجازه می‌دهد تا تعاملات بین سلول‌ها و مهاجمین خارجی را که هدف قرار می‌دهند ایجاد کند (سیناپس‌های ایمنی).

قبل از ۱۹۶۸، زمانی که اولین HSCT موفق برای WAS انجام شد، ۲۳ درمان حمایتی، از جمله تزریق خون و اسپنکتومی، تنها گزینه برای این بیماران بود. همان طور که انتظار می‌رفت، اولین پیوند برای WAS با استفاده از پیوند MRD انجام شد. پیگیری طولانی‌مدت این بیماران نشان داد که هنگام پیوند زودهنگام با وجود درمان‌های میلوآبلاتیو(شیمی درمانی با دوز بالا که سلول‌های مغز استخوان از جمله سلول‌های سرطانی را می‌کشد. تعداد سلول‌های طبیعی خون ساز در مغز استخوان را کاهش می‌دهد و می‌تواند عوارض جانبی شدیدی ایجاد کند.) و سرکوب‌کننده سیستم ایمنی، اکثر بیماران با تعداد پلاکت‌ها و عملکرد طبیعی سیستم ایمنی زنده ماندند. با این حال، گزارش‌های اولیه نسبت به استفاده از اهداکنندگان جایگزین هشدار دادند زیرا تعداد بسیار کمی از بیمارانی که MRD یا مغز استخوان MURD دریافت می‌کنند زنده مانده‌اند، و اسپلنکتومی به تنهایی بقا و کیفیت زندگی قابل قبولی را به ویژه برای افراد بالای ۵ سال فراهم می‌کند. با بهبود شیوه‌های پیوند و اقدامات مراقبتی حمایتی در طول سال‌ها، کاربرد پیوند جایگزین دهنده برای کودکان مبتلا به WAS مجددا ارزیابی شده است. چندین مطالعه اثربخشی پیوند MURD را برای WAS مشخص کرده‌اند، اما به جز چند مورد استثنا، اغلب گزارش‌ها از MMRD و پیوند هاپلوئیدی برای WAS با میزان بالای رد پیوند و بیماری مرگبار اپشتن-بار ویروس پس از پیوند لنفوپرولیفراتیو دلسرد کننده بوده است. مطالعات بسیار اندکی بر روی استفاده از UCB در WAS انجام شده است. چندین گزارش موردی منتشر شده، نتایج دلگرم کننده ای همراه با پایداری پیوند، نرخ پایین GvHD، و بقای کلی عالی نشان داده‌اند. برای مثال پرفسور کوبایاشی و همکارانش در ژاپن یکسری گزارشات گسترده از پیوند UCB را برای WAS گزارش کرده‌اند. در گروه آن‌ها از ۵۷ بیمار، ۱۵ بیمار(که همه آن‌ها رژیم شرطی سازی را دریافت کرده بودند)، پیوند UCB دریافت کردند. اگرچه رژیم مورد استفاده متفاوت بود (بوسولفان/سیتوکسان، n = 33، تابش  n = 14، سایر درمان ها n = 10 )، بقای کلی (OS) پنج ساله و بقای بدون شکست (که به عنوان بقا به پاسخ با درمان تعریف می‌شود) به ترتیب 80 و 71.4درصد، بود. این مشابه چیزی بود که در گروه ها MRD و MURD مشاهده شده است.( به ترتیب 81.8%/64.3% و 80%/75.2%)

اخیرا، یه گروه دیگر در گزارش خود، ۲۳ بیمار مبتلا به WAS را از ۸۸ بیمار تحت درمان UCBT برای درمان PID گزارش کردند. بروز تجمعی GvHD به طور قابل توجهی در افراد مبتلا به WAS در مقایسه با سایر بیماری‌های دیگرPID، بالاتر بود اما با این وجود، بقای کلی 5 ساله در بیماران WAS هنوز 82% بود. این نتایج دلگرم کننده هستند و نشان می‌دهند که باید تلاش بیشتری برای مشخص کردن بیشتر نقش پیوند UCB در کودکان مبتلا به WAS انجام شود. علی رغم گزارش های اولیه در این مورد، پیوند URD به وضوح ثابت کرده است که یک درمان درمانی موثر برای کودکان کم سن و سالی است که MRD مناسبی در دسترس ندارند. به نظر می‌رسد نتایج پس از UCB بسیار قابل مقایسه با پیوند URD باشد، و به دلیل کاهش قابل توجه خطر GvHD و دسترسی سریع، بسیاری از مراکز در حال حاضر UCB را به عنوان منبع سلول بنیادی اهدا کننده برای پسران مبتلا به WAS ترجیح می‌دهند. با این حال، مقایسه نتایج مورد به مورد بین پیوند مغز استخوان MURD و UCB در تعداد بیشتری از بیماران، مورد نیاز است.

دیگر بیماری های نقص ایمنی

گزارش‌های موردی متعددی در رابطه با UCBT برای سایر PIDها وجود دارد مانند: سندرم لنفوهیستوسیتوز هموفاگوسیتیک، IPEX، بیماری گرانولوماتوز مزمن (CGD)، نوتروپنی مادرزادی شدید، سندرم شواخمان- دیاموند، بیماری لنفوپرولیفراتیو مرتبط با کروموزوم X، و غیره. اکثر این بیماران درمان شرطی سازی پیش از پیوند را دریافت کرده‌اند و به طور کلی، نتایج دلگرم کننده بوده است. پیوند UCB یک گزینه مناسب اهداکننده جایگزین برای بیماران مبتلا به PID است و باید زمانی‌که MRD بلافاصله در دسترس نیست در نظر گرفته شود. همان طور که قبلا گفته شد، UCB مزایای متعددی در این جمعیت از بیماران دارد. این مساله حتی برای جمعیت‌های اقلیت قومی که در آن‌ها شناسایی یک URD مناسب اغلب دشوار بوده است نیز صادق است.

پایان مطلب./